Strona główna Rejestracja Zamów receptę Aktualności

Nazwa Przychodni

niepubliczny zakład opieki zdrowotnej

nasze placówki

strony dla placówki medycznej

jak przygotowąć się do badań

Zamów receptę

Zamówiona recepta na leki stałe będzie oczekiwała do odbioru w rejestracji od następnego dnia roboczego po jej zamówieniu. Recepta może być odebrana tylko osobiście przez Pacjenta lub osobę upoważnioną zgodnie z zapisami w dokumentacji medycznej. Po upływie 5 dni roboczych zamówiona recepta, która nie zostanie odebrana zostanie wycofana i kolejne jej wydanie będzie możliwe tylko po odbyciu wcześniejszej wizyty u lekarza. W razie pytań prosimy o kontakt z rejestracją.

Formularz zamawiania recepty przez Internet

Imię i nazwisko: *

PESEL: *

E-mail:

Telefon:

<tr id="wiersz_{0}"><td class="label1" style="vertical-align:top;"><br /><p style="margin:0; padding:0; line-height:22px;"><b>{0}.</b>  Nazwa zamawianego leku: *<br />Forma leku: *<br />Ilość substancji czynnej: *<br />Ilość leku w opakowaniu : *<br />Ilość opakowań: *<br /></td><td><br /><input type="text" id="nazwa_leku[]" name="nazwa_leku[]" value="" /> <br /><select name="rodzaj_leku[]"><option value="ampułki">ampułki</option><option value="czopki">czopki</option><option value="kapsułki">kapsułki</option><option value="maść">maść</option><option value="proszki">proszki</option><option value="roztwory">roztwory</option><option value="syrop">syrop</option><option value="tabletki" selected>tabletki</option><option value="zawiesiny">zawiesiny</option><option value="inne">inne</option></select> <br /><input type="text" id="subst_czynna[]" name="subst_czynna[]" value="" /> <span class="mini">(np. 40 mg)</span> <br /><input type="text" id="ilosc_leku[]" name="ilosc_leku[]" value="" /> <span class="mini">(np. 20 tabletek)</span> <br /><select name="ilosc_opakowan[]"><option value="1" selected>1</option><option value="2">2</option><option value="3">3</option><option value="4">4</option><option value="5">5</option></select></td><td style="vertical-align:top;"><img src="images/minus.png" id="usunOsobe_{0}" alt="usun" /></td></tr>

1. Nazwa zamawianego leku: *
Forma leku: *
Ilość substancji czynnej: *	(np. 40 mg)
Ilość leku w opakowaniu : *	(np. 20 tabletek)
Ilość opakowań: *

Informacje od pacjenta:

*Aktualnie nie przebywam na leczeniu w szpitalu

Termin odbioru recepty: *

Dane kontaktowe

Niepubliczny zakład opieki zdrowotnej
ul. Nazwa Ulicy 12 00-111 Nazwa Ulicy

Telefon:

+48 605 506-406
+48 12 342-4403

projektowanie stron www